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암 ‘직접 치료’, 수술·항암만 정의…요양병원 입원은 분리
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암 ‘직접 치료’, 수술·항암만 정의…요양병원 입원은 분리

뉴스1입력 2018-09-27 12:09수정 2018-09-27 12:10
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요양병원 입원은 특약으로…‘직접 치료’와 상관없게
금감원 TF 암보험 개정 약관, 내년 1월부터 신규 적용
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암 보험금 지급 사유인 ‘직접적인 치료’(직접 치료)는 수술과 항암치료라는 구체적 정의를 신설한다. 면역력 강화나 후유증·합병증 치료는 원칙적으로 인정하지 않는다. 요양병원 입원보험금은 별도의 특약으로 분리해, 직접 치료 정의와 상관없이 운영한다. 내년 1월부터 이렇게 개선한 약관을 반영한 새로운 암 보험이 나온다.

27일 금융감독원이 발표한 암 보험 약관 개선 방안에 따르면, 앞으로 암의 직접 치료를 Δ암 수술 Δ항암 방사선치료 Δ항암 화학치료 Δ수술과 항암치료를 병합한 복합치료 Δ연명의료결정법에 해당하는 말기암 환자에 대한 치료 등으로 정의한다. 면역력 강화치료나 후유증·합병증 치료는 해당하지 않는다. 암의 직접 치료와 필수 불가결한 일부 면역치료, 후유증·합병증 치료만 예외를 둔다.

현재는 암 보험금을 보험사가 약관과 법원 판례, 금감원 분쟁 조정 사례 등을 참고해 개별 사례별로 가입자가 청구한 보험금이 지급 대상인지를 판단해왔다. 이러다 보니, 의료기술이 발달하고 요양병원이 증가하면서 기존의 약관을 둘러싸고 보험사와 가입자 간 분쟁은 계속 증가했다.

올해 1분기에만 암 직접치료 해석을 둘러싼 민원이 금감원에 274건 들어왔고, 그중 92.3%가 요양병원과 관련한 민원이었다. 현행 약관에 따르면 요양병원에서의 치료 행위는 ‘직접 치료’에 해당하지 않은 경우가 많은데, 가입자 입장에서는 요양병원에서의 입원 치료도 보험금 지급 대상이라고 보기 때문이다.

문제의 요양병원 암 입원보험금은 특약으로 분리한다. 특약 가입자이자 암을 진단받은 사람이 요양병원에 입원했을 때 ‘직접 치료’ 여부와 상관없이 입원보험금을 지급한다. 기본적으로 암 ‘직접 치료’로 합병증·후유증 치료나 요양 목적은 인정하지 않지만, 요양병원 특약에서는 모두 포함한다. 직접 치료냐 아니냐는 해석이 특약에선 불필요하게 설계해서 분쟁이 애초에 발생하지 않게 하겠다는 취지다.

내년 1월부터 개정 약관을 반영한 새로운 암보험이 나온다. 약관이 기존 가입자에게 소급 적용되지는 않는다. 약관 개정 작업은 금감원과 보험업계, 의료계, 소비자단체가 참여한 태스크포스(TF)가 주도했다. 암 직접 치료 정의의 객관성·적정성을 확보하기 위해 대한암학회, 한국소비자단체협의회 등 기관의 의견 수렴을 거쳐서 마련했다고 금감원은 밝혔다.

금감원은 “소비자에게 ‘암의 직접치료’ 범위에 대해 구체적인 판단 기준을 제공해 소비자가 암 보험의 보장 범위를 이해하고 가입 여부를 선택할 수 있다”며 “요양병원은 직접치료 여부와 상관없이 입원보험금을 지급하므로 분쟁이 감소할 것”이라고 기대했다.

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(서울=뉴스1)

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